VAŽNO! Molimo Vas da prilikom popunjavanja Prijavnice UNESETE PODATKE POLAZNIKA PROGRAMA . Molimo Vas da OBAVEZNO koristite hrvatske dijakritičke znakove Š, Ž, Č, Ć, Đ prilikom upisivanja podataka u Prijavnicu. Hvala!
PODACI O POLAZNIKU
Program*
Invalid Input
Termin*
Invalid Input
Oznaka*
Invalid Input
Jeste li već bili u VaLMod® ONLINE MAXI ili VaLMod MAXI programu terapije mucanja 12 dana?*
Da Ne Potrebno odabrati
Koliko puta?*
- Izaberite - 1 puta 2 puta 3 puta 4 puta 5 puta Potreban odabir
Kada ste pohađali program 1. puta (godina)?*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Gdje ste pohađali program 1. puta?*
- Izaberite - VaLMod® centar Opća bolnica Varaždin Ostalo Potreban odabir
Navedite gdje ste pohađali VaLMod program*
Potreban unos
Kada ste pohađali program 2. puta (godina)?*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Gdje ste pohađali program 2. puta?*
- Izaberite - VaLMod® centar Opća bolnica Varaždin Ostalo Potreban odabir
Navedite gdje ste pohađali VaLMod program*
Potreban unos
Kada ste pohađali program 3. puta (godina)?*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Gdje ste pohađali program 3. puta?*
- Izaberite - VaLMod® centar Opća bolnica Varaždin Ostalo Potreban odabir
Navedite gdje ste pohađali VaLMod program*
Potreban unos
Kada ste pohađali program 4. puta (godina)?*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Gdje ste pohađali program 4. puta?*
- Izaberite - VaLMod® centar Opća bolnica Varaždin Ostalo Potreban odabir
Navedite gdje ste pohađali VaLMod program*
Potreban unos
Kada ste pohađali program 5. puta (godina)?*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Gdje ste pohađali program 5. puta?*
- Izaberite - VaLMod® centar Opća bolnica Varaždin Ostalo Potreban odabir
Navedite gdje ste pohađali VaLMod program*
Potreban unos
Jeste li već ranije pohađali neki od ostalih VaLMod® programa?*
Da Ne Potrebno odabrati
Odaberite ranije pohađani program*
VaLMod® MIDI program (VaLMod program terapije mucanja 8 dana) VaLMod® MIDI za ponavljače program VaLMod® MINI program VaLMod® ONLINE MINOR program VaLMod® ČiPi program VaLMod® ČiPi program pripreme za školu VaLMod® ONLINE ARTI program VaLMod® ONLINE eROD program Obavezan odabir
Kada ste pohađali MIDI program*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali MIDI program za ponavljače*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali MINI program*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali ONLINE MINOR program*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali ČiPi program*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali ČiPi program pripreme za školu*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali ONLINE ARTI program pripreme za školu*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Kada ste pohađali ONLINE eROD program*
Molimo upišite samo godinu (broj bez dodatnih znakova)
Ime*
Potreban unos
Prezime*
Potreban unos
Spol*
Muški Ženski Potreban unos
Datum rođenja*
Neispravan unos
Je li datum rođenja ispravan?*
Da Potrebno odabrati
Mjesto rođenja*
Potreban unos
Materinji jezik*
Potreban unos
OIB*
Potreban unos
(u slučaju da nemate OIB, molim Vas da navedete MBO ili ID):
Ulica*
Potreban unos
Kućni broj*
Potreban unos
Mjesto*
Potreban unos
Poštanski broj*
Potreban unos
Pošta*
Potreban unos
Država*
Odabir Afganistan Alandski otoci Albanija Alžir Andora Angola Angvila Antarktika Antigva i Barbuda Argentina Armenija Aruba Australija Austrija Azerbejdžan Bahami Bahrein Bangladeš Barbados Belgija Belize Benin Bermudi Bjelorusija Bocvana Bolivija Bonaire, Sint Eustazije i Saba Bosna i Hercegovina Bouvet, Otok Božićni otok Brazil Britanski Indijskooceanski teritorij Brunej Bugarska Burkina Faso Burundi Butan, Kraljevina Čad Češka Republika Čile Cipar Cookovo Otočje Crna Gora Curaçao Danska Diego Garcia Djevičanski otoci, Britanski Djevičanski otoci, SAD Dominika Dominikanska Republika Džibuti Egipat Ekvador Ekvatorska Gvineja Eritreja Estonija Etiopija Falklandski otoci Fidži Filipini Finska Føroyar Francuska Francuska Gvajana Francuska Polinezija Francuski južni i antarktički teritoriji Gabon Gambija Gana Gibraltar Grčka Grenada Grenland Gruzija Guam Guernsey Gvadalupa Gvajana Gvatemala Gvineja Gvineja Bisau Haiti Honduras Hong Kong Hrvatska Indija Indonezija Irak Iran Irska Island Istočni Timor Italija Izrael Jamajka Japan Jemen Jersey Jordan Južna Afrika Južna Georgija i otočje Južni Sandwich Južna Koreja Južni Sudan Kajmanski otoci Kambodža Kamerun Kanada Kanarska Otočja Katar Kazahstan Kenija Kina Kirgistan Kiribati Kokosovi otoci Kolumbija Komori Kongo, Demokratska Republika Kongo, Republika Kostarika Kuba Kuvajt Laos Latvija Lesoto Libanon Liberija Libija Lihtenštajn Litva Luksemburg Madagaskar Mađarska Makao Sjeverna Makedonija Malavi Maldivi Malezija Mali Malta Maroko Maršalovi Otoci Martinik Mauretanija Mauricijus Mayotte Meksiko Mikronezija, Savezne Države Mjanmar Moldova Monako Mongolija Montserrat Mozambik Namibija Nauru Nepal Niger Nigerija Nikaragva Niue Nizozemska Njemačka Norfolk, Otok Norveška Nova Kaledonija Novi Zeland Obala Bjelokosti Oman Otoci Turks i Caicos Otok Ascension Otok Heard i McDonald otočje Otok Man Pakistan Palau Palestinski teritorij, Okupirani Panama Papua Nova Gvineja Paragvaj Peru Pitcairnovo otočje Poljska Portoriko Portugal Réunion Ruanda Rumunjska Rusija Salomonski Otoci Salvador Samoa Samoa San Marino, Republika Saudijska Arabija Sejšeli Senegal Sijera Leone Singapur Sirija Sjedinjene Američke Države Sjedinjene države Mali udaljeni otoci Sjeverna Koreja Sjevernomarijanski otoci Slovačka Slovenija Somalija Španjolska Srbija Srednjoafrička Republika Šri Lanka Sudan Surinam Svalbard i Jan Mayen Svazi Švedska Sveta Helena Sveta Lucija Sveti Bartolomej Sveti Kristofor i Nevis Sveti Martin (Francuski dio) Sveti Martin (Nizozemski dio) Sveti Petar i Mikelon Sveti Toma i Princip Sveti Vincent i Grenadini Švicarska Tadžikistan Taiwan (Republika Kina) Tajland Tanzanija Togo Tokelau Tonga Trinidad i Tobago Tristan da Cunha Tunis Turkmenistan Turska Tuvalu Uganda Ujedinjeni Arapski Emirati Ujedinjeno Kraljevstvo Ukrajina Urugvaj Uzbekistan Vanuatu Vatikan Venezuela Vijetnam Wallis i Futuna Zambija Zapadna Sahara Zelenortska Republika Zimbabve Potreban odabir
Email*
Potreban unos
Potvrda emaila*
Potvrđeni e-mail različit je od prethodno upisanog.
Telefon*
Potreban unos
(za brojeve izvan Hrvatske molimo Vas da navedete i pozivni broj države)
Mobitel*
Potreban unos
(za brojeve izvan Hrvatske molimo Vas da navedete i pozivni broj države)
Razina Obrazovanja*
Odabir Učenik osnovne škole 7. razred Učenik osnovne škole 8. razred Učenik osnovne škole 9. razred (ako je dijete polaznik devetogodišnje osnovne škole) Učenik srednje škole Student Srednja stručna sprema Viša stručna sprema Visoka stručna sprema Potrebno odabrati
Razred*
Potreban unos
Naziv škole*
Potreban unos
Naziv fakulteta*
Potreban unos
Godina Fakulteta*
Potreban unos
Zanimanje*
Potreban unos
Za djecu osnovnoškolske dobi obavezno je prisustvovanje jednog roditelja tijekom terapije, u svrhu edukacije (roditelji se mogu mijenjati).
U pratnji djeteta na ONLINE terapiji je*
Majka Otac Oba roditelja Ostalo Potreban odabir
U pratnji osobe je*
Majka Otac Oba roditelja Ostalo Bez pratnje Potreban odabir
Ime majke*
Potreban unos
Prezime majke*
Potreban unos
Ime oca*
Potreban unos
Prezime oca*
Potreban unos
Ime pratnje*
Potreban unos
Prezime pratnje*
Potreban unos
Rodbinska veza s polaznikom*
Potreban unos
PODACI ZA DOSTAVU MATERIJALA Molimo Vas da ovdje upišete podatke PUNOLJETNE OSOBE koja će preuzeti materijale vezane uz odabrani Program:
Ime*
Potreban unos
Prezime*
Potreban unos
Ulica*
Potreban unos
Kućni broj*
Potreban unos
Mjesto*
Potreban unos
Poštanski broj*
Potreban unos
Pošta*
Potreban unos
Država*
Odabir Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil British Indian Ocean Teritory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo (Brazzaville) Congo (Kinshasa) Costa Rica Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Greece Greenland Grenada Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hrvatska Hungary Hong Kong S.A.R., China Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland {Republic} Isle of Man Israel Italy Ivory Coast Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Masao S.A.R., China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar, {Burma} Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Island North Korea Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territory Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russia Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena Saint Kitts & Nevis Saint Lucia Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent & the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome & Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Tuvalu U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Potreban odabir
Kontakt mobitel*
Potreban unos
Izjava o korištenju prava intelektualnog vlasništva vezanih uz provedbu VaLMod® programa
Oduševljeni smo što ste odabrali VaLMod® program. Naučiti ćete mnoge strategije i tehnike kako biste poboljšali svoj život, ali i tuđe živote. Sudjelovanjem u ovom programu možete odmah početi koristiti metode i tehnike sa sobom, svojom obitelji, svojim prijateljima, učenicima, kolegama…
Svaka druga upotreba ili oglašavanje tehnika i metoda ili VaLMod® programa zahtijeva posebno odobrenje VaLMod centra kontaktirajući nas na [email protected] . To uključuje upotrebu naziva ili VaLMod® logotipa, objavljivanje bilo kakvih materijala zaštićenih autorskim pravima ili podučavanje svega naučenog.
VaLMod® centar i VaLMod® programi zalažu se za kvalitetu primjene metoda i tehnika posjedovanjem stručnih certifikate te se zalažu za privatnost svih sudionika.
U tom duhu molimo Vas da se suzdržavate od fotografiranja, videozapisa ili audio zapisa tijekom VaLMod® programa.
Potvrdite svoje razumijevanje i pristanak na dolje navedene stavke, označivši okvir pored svake stavke:
*
*
*
Ovom izjavom obvezujem se kako ja osobno (u slučaju da sudjelujem u programu s djetetom, onda se to odnosi i na moje dijete) , koji/a sam radi provedbe ovog Programa istome prisustvovao/la na izravan ili neizravan način, neću niti djelomično, niti u cijelosti, VaLMod Program® te s tim povezane podatke i informacije koji su nam na bilo koji način tijekom pohađanja Programa učinjene dostupnim, pisane materijale i priručnike koje sam kao Sudionik stekao/la ili su mi isti dani na korištenje, radi pohađanja i provedbe ovog VaLMod Programa®, niti u kojem dijelu prenositi dalje trećim osobama te iste neću fotokopirati, distribuirati, reproducirati te pohraniti u sustavu za reproduciranje odnosno prenositi u bilo kojem obliku niti na bilo koji način putem bilo kojeg medija , bez pismenog odobrenja vlasnika autorskih prava odnosno nositelja registriranih žigova te drugih prava industrijskog vlasništva.
Potreban odabir
*
*
Zaštita Vaših osobnih podataka
VaLMod centar, logopedija, Tatjana Novosel-Herceg, Koprivnička ulica 38, 42000 Varaždin uskladio je svoje poslovanje s obvezama iz Opće uredbe o zaštiti podataka (GDPR) i imamo dužnost brinuti za osobe čije smo podatke prikupili i pohranili. Podaci su odgovornost i moraju se prikupljati i obrađivati samo kada je apsolutno neophodno.
Putem ovog obrasca prikupljamo nužan skup osobnih podataka punoljetnih polaznika VaLMod programa i punoljetnih osoba u njihovoj pratnji, kao i maloljetnih polaznika i njihovih nositelja roditeljske odgovornosti koji će im biti u pratnji, sa svrhom rezervacije termina odabranog VaLMod programa i organizacije boravka u Varaždinu za polaznike koji će doputovati i privremeno boraviti u Varaždinu.
Prijavu za VaLMod program isključivo popunjava punoljetna osoba, a za maloljetne polaznike njihov nositelj roditeljske odgovornosti koji će biti s njima u pratnji.
Svakako proučite naša pravila zaštite Vaše privatnosti na linku https://www.valmod.com/kako-postupamo-s-vasim-osobnim-podacima.
Ako ćete imati daljnja pitanja o zaštiti osobnih podataka u VaLModu budite slobodni obratiti se našem Službeniku za zaštitu podataka, Igoru Barleku, na niže navedene kontakte:
- elektroničkom poštom na adresu [email protected] ,
- poštom na adresu VaLMod centra, Koprivnička ulica 38, 42000 Varaždin.
Sigurnosna provjera*
Pošalji